Opportunity - Acesso à Fertilização Humana - Fertivitro




O Tratamento


TIPOS DE TRATAMENTO PARA A INFERTILIDADE

ALTA COMPLEXIDADE


Fertilização In Vitro Convencional (FIV):

Popularmente conhecida como "bebê de proveta", a FIV é uma técnica em que a fertilização dos gametas ocorre em laboratório. Os espermatozóides processados são colocados junto aos óvulos, em meio de cultura apropriado e em condições ideais de temperatura e umidade. Os espermatozóides mais rápidos e com melhor potencial de fertilização migram em direção ao óvulo e somente um deles deverá penetrá-lo.

Indicações:

Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide (ICSI):

Uma das grandes revoluções da medicina reprodutiva, a ICSI consiste na introdução, através de uma micropipeta acoplada a um microscópio invertido, de um único espermatozóide dentro do óvulo. A técnica auxilia no tratamento de milhares de casais que antes teriam que recorrer a um banco de sêmen, como nos casos de homens que possuem uma quantidade muito baixa de espermatozóides.

A ICSI é voltada para o tratamento da infertilidade masculina severa de maneira eficiente. O procedimento possibilitou o início das pesquisas que tinham como objetivo estudar diretamente os gametas e embriões (Diagnóstico Génetico Pré-Implantacional).

Com o passar do tempo, novas indicações foram surgindo para a ICSI, como a utilização de espermatozóides provenientes do epidídimo e do testículo.

O critério de seleção da técnica a ser utilizada será baseado na história médica pregressa, gestações prévias, saúde geral e habilidade do casal em produzir os gametas necessários para o processo de fertilização.

O programa de fertilização assistida requer uma completa cooperação do casal em todas as suas fases, que compreende, fundamentalmente, seis etapas principais:

  1. Desenvolvimento dos folículos pelo ovário;
  2. Aspiração dos óvulos (Aspiração Folicular);
  3. Coleta do sêmen e processamento seminal;
  4. Inseminação e fertilização dos óvulos;
  5. Desenvolvimento dos pré-embriões;
  6. Transferência dos pré-embriões para o útero.

Critérios para início do tratamento:

É importante que a pesquisa completa sobre os fatores de esterilidade do casal esteja concluída. Em outras palavras, um bom diagnóstico estabelece o melhor tratamento.

Para iniciar o programa, o médico deverá discutir e avaliar a história clínica dos pacientes, para que sejam oferecidas todas as diretrizes necessárias para iniciar o protocolo de estimulação ovariana.

A seguir, a descrição de cada etapa do processo:

1 - Desenvolvimento Folicular:

Para se conseguir um bom desenvolvimento folicular, serão administradas drogas que ajudarão a controlar o processo. É possível ou não utilizar medicações antes do mês de tratamento.

Na maioria dos protocolos, inicia-se o desenvolvimento folicular no começo do fluxo menstrual, após um exame de ultrassonografia transvaginal, com a finalidade de avaliar os ovários e o endométrio. Se o exame ultrassonográfico estiver dentro da normalidade, o segundo passo é a fase de estimulação propriamente dita, quando os hormônios produzidos pelas células gonadotróficas (FSH e LH), situadas na hipófise, irão estimular os ovários.

Mesmo que a ovulação ocorra normalmente, essas drogas são administradas, porque é necessário que haja a produção de vários óvulos. Isto é muito importante, pois se houver um número maior de óvulos, provavelmente, existirão mais chances de sucesso, e será possível selecionar os melhores pré-embriões a serem transferidos.

A medicação utilizada não é prejudicial à saúde. Todos os hormônios dos protocolos adotados pela Fertivitro são naturais. Exceção ao inibidor (utilizado no decorrer da estimulação dos ovários), mas este não atua diretamente no ovário, e sim na inibição dos hormônios naturais que estimulam os ovários.

Inúmeros trabalhos publicados mundialmente relatam que não existe um aumento de taxas de defeitos físicos ou congênitos nas crianças geradas pela técnica de fertilização in vitro.

A dosagem da medicação é individualizada e deverá ser ajustada de acordo com a resposta do desenvolvimento dos folículos. O monitoramento da resposta ovariana às medicações é realizado periodicamente, pelo exame de ultrassonografia e, quando necessário, por dosagens hormonais.

Assim que os folículos forem considerados maduros (presença de, pelo menos, três folículos, maiores de 18 mm de diâmetro médio, e que obedeçam a um crescimento uniforme), será o momento adequado para que seja utilizada uma terceira medicação, a gonadotrofina coriônica (hCG), que irá fazer com que o óvulo complete sua maturidade e esteja pronto para ser aspirado e fertilizado.

2 - Aspiração Folicular:

A aspiração dos óvulos é realizada entre 35 e 36 horas após a injeção da gonadotrofina coriônica. A internação (entrada na clínica) será na manhã do dia estabelecido pelo médico. É necessário jejum de oito horas.

O procedimento é realizado sempre com a presença de um médico anestesista em sala, por ser necessária a aplicação de medicamentos que causarão uma sedação leve.

A aspiração folicular é executada pelo médico com a ajuda de um aparelho de ultrassom, em que é acoplada uma agulha que será guiada até o ovário, para que seja aspirado o líquido folicular. Esse líquido é encaminhado ao laboratório para que os óvulos sejam identificados. Assim que o óvulo é encontrado, faz-se uma avaliação do grau de maturidade (a fim de se determinar o momento ideal para a inseminação). Uma vez classificados quanto à sua maturidade, são transferidos para um meio de cultura (solução nutritiva) semelhante ao produzido pela trompa. Os óvulos são mantidos em estufa com temperatura e umidade ideais e uma mistura gasosa adequada, sendo estes parâmetros rigorosamente controlados durante todo o procedimento.

O próximo passo é a inseminação, isto é, a aproximação dos espermatozóides com os óvulos, para que possa ocorrer a penetração de um único espermatozóide no interior do citoplasma (fertilização).

Os óvulos podem ser fertilizados no dia da aspiração, conforme descrito a seguir ou congelados para uso futuro.

3 - Coleta do Sêmen:

Aos homens com espermogramas normais:

É solicitado aos maridos que se abstenham de ejaculações nos dois dias antecedentes à coleta de óvulos. Eles serão informados sobre a data provável para a coleta de sêmen.

A Fertivitro orienta os pacientes a tomarem banho, antes do procedimento de coleta de sêmen, fazendo cuidadosa higiene do pênis, com especial atenção à limpeza da glande com prepúcio recolhido.

A coleta deverá ser realizada por masturbação. Os pacientes não devem se preocupar com o tempo de entrega do material. A Fertivitro dispõe de tempo suficiente para preparar o sêmen e inseminar os óvulos.

Aos homens com ausência de espermatozóides no ejaculado:

A azoospermia ou ausência total de espermatozóides no ejaculado pode ser classificada como a forma mais grave de infertilidade masculina. Atinge, aproximadamente, de 15% a 20% dos homens inférteis, e de 1% a 2% da população geral de homens.

As azoospermias podem ser divididas em dois tipos: obstrutivas e não obstrutivas.

Na azoospermia obstrutiva, existe a produção de espermatozóides, mas uma obstrução os impede de sair durante a ejaculação. São homens que apesar de produzirem espermatozóides não são considerados férteis. As causas podem ser: ausência bilateral congênita dos canais deferentes, cicatrizes de infecções anteriores, ou resultado de cirurgias inguinal, transuretral e escrotal (vasectomia).

Em alguns casos, o tratamento pode ser feito por reconstrução cirúrgica do trato seminal (por exemplo, reversão de vasectomia). As taxas de gestação após a reconstrução variam de 27% a 56% e os resultados dependem de vários fatores, como a localização e duração da obstrução.

A azoospermia não obstrutiva está relacionada a uma falha do testículo em produzir adequadamente espermatozóides, sua produção pode estar gravemente comprometida ou até mesmo ausente. As causas são: alterações genéticas e hormonais, criptorquidia, torções testiculares, medicamentos para enfermidades sistêmicas (incluindo o câncer), radiação e toxinas.

Na azoospermia obstrutiva, os espermatozóides podem ser obtidos tanto do epidídimo como dos testículos. Já na azoospermia não obstrutiva é possível obtê-los, em alguns casos, diretamente do testículo. Nas duas circunstâncias, a utilização das técnicas alternativas para obtenção de espermatozóides se faz necessária.

Essas técnicas alternativas foram desenvolvidas com a finalidade de obter espermatozóides diretamente do testículo ou epidídimo. São conhecidas pelas siglas PESA, MESA, TESA e TESE, e podem ser definidas como:

É importante ressaltar que, antes do advento da ICSI, os casos de azoospermia obstrutiva irreversíveis e de azoospermia não obstrutiva tinham que ser tratados com sêmen de doador.

A ICSI possibilitou que homens azoospérmicos, antes considerados estéreis, pudessem ser pais.

Processamento seminal

O sêmen colhido tanto por masturbação, como por punção de epidídimo ou biópsia testicular, é encaminhado ao laboratório, onde será analisado, avaliado, para que seja definida a melhor técnica de preparo e, finalmente, processado. Essa etapa é muito importante, por permitir separar o plasma seminal dos espermatozóides, ao concentrar e selecionar os mais móveis e com maior potencial de fertilização. A seleção leva, aproximadamente, duas horas, e todo o processo é realizado em condições assépticas e com material descartável, estéril e, especialmente, fabricados para esse fim.

4 - Inseminação e Fertilização dos Óvulos:

Após um período de incubação de duas a três horas, em meio de cultura específico, os óvulos deverão ser inseminados. Na Fertilização in vitro Convencional, os espermatozóides processados e selecionados são colocados em contato com os óvulos. Somente um espermatozóide deverá atravessar as membranas que revestem o óvulo e conseguir finalmente penetrá-lo. Na Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides, um único espermatozóide é injetado dentro do citoplasma do óvulo. A seguir, a explicação das técnicas mencionadas acima:

A fertilização é confirmada entre 17 e 20 horas após a inseminação, quando é observada a presença dos pró-núcleos feminino e masculino (2PN).

5 - Desenvolvimento dos Pré-embriões:

A clivagem embrionária ou a divisão celular dos pré-embriões é observada após 24 horas da confirmação da fertilização.

Existem vários métodos de classificação dos pré-embriões, mas a maior parte deles se baseia na simetria (tamanho) e no número de células, assim como na porcentagem de fragmentação. São considerados bons os pré-embriões para a transferência aqueles com maior número de células, de tamanhos iguais e ausência ou, pelo menos, até 20% de fragmentação. A opção de cultivo prolongado até fases mais tardias do desenvolvimento in vitro (mórula ou blastocisto) é uma opção para selecionar embriões com maior potencial de implantação, nos casos em que existe um grande número de pré-embriões, evitando que muitos embriões sejam congelados.

6 - Transferência dos Pré-embriões:

A transferência dos pré-embriões pode ser realizada em diversas etapas do seu desenvolvimento, geralmente de dois a cinco dias após a aspiração folicular, e são selecionados os melhores quanto ao seu desenvolvimento.

É um procedimento extremamente simples. A paciente é colocada em posição ginecológica e a bexiga deve estar cheia (a orientação é ingerir água uma hora antes da transferência). O cateter de transferência, com, no máximo, quatro pré-embriões é introduzido no útero pelo orifício cervical, numa manobra totalmente indolor. Os pré-embriões são depositados a aproximadamente 1,5 cm do fundo do útero. É aconselhável repouso por um período de 30 a 40 minutos.

Em seguida, a paciente é liberada e pode retomar suas atividades normais de forma gradativa. É indicado evitar grandes esforços físicos até o exame de gravidez.

A gravidez não pode ser confirmada com segurança antes de duas semanas após a transferência. Durante o período de espera, é normal o casal ficar ansioso, mas, em hipótese alguma, a medicação prescrita pelo médico deve ser suspensa.

O número máximo de pré-embriões a serem transferidos para o útero são quatro, segundo Normas Éticas do Conselho Federal de Medicina.

De acordo com a Resolução nº 1957/10 de 15 de dezembro de 2010, o número de embriões a serem transferidos vai depender da idade da paciente: menor ou igual a 35 anos, até dois embriões, de 36 a 39 anos, até 3 embriões e maior ou igual a 40 anos até 4 embriões.

Isto se deve ao fato estatístico de que um número superior a este não aumenta as taxas de gravidez, mas sim a taxa de gestação múltipla. Os excedentes devem ser congelados para que sejam utilizados em transferências futuras, o que aumenta a chance do casal conceber, sem a necessidade de utilizar medicações para induzir uma nova ovulação. O congelamento deverá ser autorizado pelo casal.


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